Informace č.: 40 – 2017 (Ústavní stížnost na financování zdravotnických prostředků)

tisk & PDF

Vážení přátelé,

ve středu 10. května 2017 se uskutečnilo ústní jednání pléna Ústavního soudu ve věci návrhu skupiny 20 senátorů na zrušení § 15, odst. 12, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Podle tohoto ustanovení určují zdravotní pojišťovny výši úhrady zdravotnických prostředků. NRZP ČR byla předvolána Ústavním soudem jako svědek, abychom na ústním jednání informovali Ústavní soud o našich zkušenostech, jednak se způsobem stanovení cen jednotlivých zdravotnických prostředků, ale také posuzování vhodnosti zdravotnického prostředku vzhledem k rozsahu zdravotního postižení. Ve svém svědectví jsem za NRZP ČR jednoznačně podpořil návrh skupiny senátorů a mimo jiné jsem také uvedl následující:

Problém je ve stanovení konkrétního typu ZP „nejméně ekonomicky náročného“ pro konkrétního pacienta (pojištěnce). Zde velmi zásadně schválení provedení „nejméně ekonomicky náročného“ závisí na kvalitě předpisu ZP předepisujícím lékařem. Jde především o jeho pasáž, kde lékař zdůvodňuje, proč zrovna toto provedení ZP je pro pacienta nejvhodnější a proč jiné provedení nevyhovuje. Zde se jedná o opravdu drobné nuance ve zdůvodnění zdravotního stavu v souvislosti s jeho kompenzací předepsaným ZP. Je bohužel smutnou skutečností, že naprostá většina předepisujících lékařů – specialistů neumí dobře zdůvodnit dražší provedení ZP, které ovšem nejlépe kompenzuje zdravotní stav pojištěnce včetně všech jeho přidružených zdravotních komplikací. Velmi často tito lékaři zdůvodňují volbu a předpis ekonomicky náročnějšího zdravotnického prostředků tzv. „sociálními důvody“, které ovšem nejsou z pohledu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, relevantní. Pojišťovna k takovýmto důvodům při úhradách tohoto zdravotnického prostředku ze zákona nesmí přihlížet.

Proto se velmi často stává, že výsledkem takového nekvalitního předpisu je, že zdravotní pojišťovna schválí úhradu zcela jiného ZP sice stejné kategorie, který je ovšem mnohem levnější a tudíž se jedná z jejího pohledu o provedení „nejméně ekonomicky náročné“. Má tendenci zneužívat ustanovení o nejmenší ekonomické náročnosti hrazeného ZP velmi často k úhradě levnější varianty, než jaká byla lékařem předepsána. Tato varianta ovšem zdaleka nesplňuje všechny potřebné požadavky na kompenzaci vzniklé zdravotním stavem pojištěnce. Proto pojištěnec sice dostane na první pohled srovnatelný zdravotnický prostředek, který ovšem neplní pro něj potřebnou kompenzační funkci. Anebo (a to je častější varianta) pojišťovna zamítne úhradu předepsaného ZP, s odůvodněním, že nesplňuje kritérium nejmenší ekonomické náročnosti.

V této situaci je pojištěnec zcela v pasti, neboť mnohé z těchto ZP jsou v současnosti schvalovány a hrazeny na určitou tzv. „směrnou užitnou dobu“ a po dobu běhu této lhůty je prakticky nemožné tento ZP změnit a nový mít opět hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Tato možnost se skýtá pouze v případě radikální změny zdravotního stavu pojištěnce v rámci běhu této lhůty. Tato změna však ve většině případů nenastává. Tím je nejvíce poškozen samotný pacient (pojištěnec), neboť obdrží zcela nevyhovující ZP, který je ovšem z pohledu pojišťovny v provedení „nejméně ekonomicky náročném“ a nemá možnost ho vyměnit za vyhovující.

Vycházel jsem z přípravy, kterou připravilo legislativní oddělení NRZP ČR. Na závěr jsem ještě uvedl některé excesy, které se v poslední době staly, jako například, kdy v případě přidělení polohovací postele odmítají zdravotní pojišťovny předepsat současně invalidní vozík a podobně.

Vážení přátelé, Ústavní soud rozhodne o ústavní stížnosti pravděpodobně do několika týdnů či měsíců. Skutečnost, že tohoto veřejného slyšení se účastnili všichni soudci ústavního soudu, svědčí o tom, že tuto věc považují za velmi závažnou. Předpokládáme, že budeme pozváni i na veřejné vyhlášení Ústavního soudu k ústavní stížnosti 20 senátorů. Samozřejmě, že Vás budeme o rozhodnutí Ústavního soudu informovat.

Přeji Vám všechno dobré.

Mgr. Václav Krása
předseda NRZP ČR